Laminotomie pour injection ciblée dans le ganglion de la racine dorsale lombaire dans un modèle porcin

Résumé

Source : Unger, M. D., et al., Laminotomie pour l’accès et l’injection du ganglion de la racine dorsale lombaire chez le porc. J. Vis. Exp. (2017)

Cette vidéo montre une procédure de laminotomie chez un porc anesthésié pour accéder au ganglion de la racine dorsale lombaire pour une administration neurothérapeutique ciblée à l’aide d’une administration assistée par convection.

Protocole

Toutes les procédures impliquant des modèles animaux ont été examinées par le comité institutionnel local de protection des animaux et le comité d’examen vétérinaire JoVE.

1. Identifiez la cible de la laminotomie comme étant la lame la plus centrale située entre les deux articulations zygapophysaires et médiale de celles-ci.
2. Tracez le limbe jusqu’à son bord inférieur, jusqu’à un point juste médial à l’apophyse articulaire inférieure contiguë de l’articulation zygapophysaire caudale.
3. À l’aide d’un élévateur ou d’une curette Freer de 5 mm, on palpe la transition entre le bord caudal de la lame et le canal central.
   REMARQUE : On prend soin de ne pas forcer l’instrument de palpation vers l’avant, car cela entrerait en contact avec le sac dural et la moelle épinière. Notez que la moelle épinière chez le porc s’étend au-delà de la colonne lombaire. Un rongeur de disque intervertébral peut être utilisé pour enlever les tissus mous supplémentaires recouvrant cette zone afin de faciliter la palpation.
4. Utilisez un rongeur Kerrison de 2 mm à 45 degrés pour extraire l’os en morceaux. Retirez l’os le long de la base de l’apophyse épineuse vers le haut jusqu’à un niveau juste caudal, jusqu’à la surface caudale du pédicule et vers l’extérieur latéralement dans toute son étendue.
5. Utilisez des rongeurs à os inclinés pour aider à l’élimination de l’os. Laissez en place le processus articulaire inférieur qui était connecté à la lame jusqu’à ce que la laminotomie soit en grande partie terminée.
6. Confirmer que l’apophyse articulaire inférieure est librement mobile et attachée uniquement par la capsule articulaire zygapophysaire. Incisez la capsule à l’aide d’une lame #15 ou #11.
7. Retirez l’apophyse articulaire inférieure de manière par morceaux, mais laissez l’apophyse articulaire supérieure adjacente intacte.
   REMARQUE : Une fois la laminotomie terminée, l’hémostase est réalisée par électrochirurgie bipolaire. L’électrochirurgie monopolaire n’est pas utilisée en raison de la proximité des structures neurales. La cire osseuse peut être placée le long des sites de saignement de l’os exposé, et des éponges de gélatine résorbables peuvent être utilisées pour obtenir l’hémostase près des tissus mous. Cottonoid est un outil utile pour évacuer le liquide séreux et le sang de la dissection.

Dissection du ganglion de la racine dorsale (DRG)

1. Évacuez la graisse épidurale de manière par morceaux de la surface à la profondeur, en commençant par le milieu et en continuant latéralement. Éliminez la graisse par dissection douce à l’aide d’une pince bipolaire et d’une aspiration avec 6 à 10 embouts d’aspiration French Frazier.
   REMARQUE : Le grossissement de la loupe ou l’utilisation d’un microscope de dissection est utile pour fournir le niveau de détail nécessaire pour évacuer en toute sécurité la graisse épidurale et obtenir une hémostase méticuleuse du plexus veineux épidural à l’aide de l’électrochirurgie bipolaire.
2. Identifiez le sac dural le long de la ligne médiane dans une direction super-inférieure parallèle à l’axe de l’incision cutanée. Retirez la graisse épidurale le long du sac dural jusqu’à ce que l’on puisse voir que le sac dural donne naissance au manchon de la racine nerveuse durale.
3. Tracez le manchon dural latéralement et inférieurement par évacuation de graisse épidurale, drgjusqu’à ce qu’il soit vu s’élargir autour du DRG (ganglion de la racine dorsale).
   REMARQUE : Identifiez le DRG pour sa forme ovale et sa couleur jaune à orange. Au milieu de la colonne lombaire, le DRG est généralement de 4 à 6 mm, le plus long dans le sens médial à latéral et situé directement en dessous ou de 2 à 3 mm au milieu de son pédicule respectif. Un crochet nerveux émoussé et à angle droit peut être utilisé pour palper doucement le pédicule.
4. Évacuez la graisse épidurale latéralement, au-delà du DRG, jusqu’à ce que le nerf spinal adjacent soit visible.
   REMARQUE : En cas de durotomie, réparez-la par une fermeture étanche à l’aide d’une suture en nylon 6-0 et d’un tourne-aiguille à micro-aiguille lisse dans un simple point de course.

Injection du ganglion radiculaire dorsal

1. Utilisez une aiguille spinale de calibre 22 pour guider la trajectoire d’une aiguille d’administration assistée par convection (CED) de calibre 32. Percez l’aiguille guide de calibre 22 à travers la peau et les muscles paraspinaux.
   REMARQUE : L’aiguille CED est conçue pour réaliser la convection fluide dans les tissus, également connue sous le nom d’écoulement en vrac, en raison des gradients de pression.
2. Dirigez l’aiguille guide le long d’une trajectoire qui se rapproche de l’axe longitudinal du DRG et fait émerger la pointe de l’aiguille de la paroi paraspinale latérale du champ de dissection.
3. Ajustez le trajet de l’aiguille jusqu’à ce que la lumière de l’aiguille s’aligne avec le centre du DRG.
   REMARQUE : L’aiguille guide ne doit jamais entrer en contact avec le DRG.
4. Prélevez l’injectat stérile dans une seringue stérile et connectez la seringue à la tubulure de perfusion stérile.
5. Fixez le tube à l’aiguille CED et sortez la seringue du champ stérile. Connectez la seringue à un pousse-seringue programmable.
   REMARQUE : Le tube est préparé sur une longueur de 5 pieds pour garantir le maintien de la stérilité et de la mobilité. En outre, il est d’une importance primordiale qu’aucune bulle d’air ne soit introduite dans la solution.
6. Avancez l’injectat jusqu’à ce que l’expression soit visible à partir de la pointe de l’aiguille CED.
7. Placez l’aiguille CED dans la lumière de l’aiguille guide et avancez lentement l’aiguille CED jusqu’à ce qu’elle sorte de la pointe de l’aiguille guide. Assurez-vous que le DRG n’est pas perforé lors de l’alignement de l’aiguille.
8. Ajustez la position de l’aiguille de guidage le long de l’axe long de sa trajectoire pour déterminer l’emplacement final de la pointe du CED.
9. Fixez l’aiguille guide et l’aiguille CED ensemble à l’aide d’embouts d’aiguille imbriqués une fois que la profondeur et l’alignement des aiguilles guides et CED sont atteints.
10. Confirmez que tous les raccords de l’appareil d’injection sont bien fixés, y compris l’aiguille de guidage, l’aiguille CED et la tubulure connectée chargée d’injectat.
11. Avancez l’aiguille guide le long de son axe long pour vous rapprocher de la pointe de l’aiguille CED et du DRG.
12. Percez le DRG avec la pointe de l’aiguille CED.
13. Immergez la pointe de l’aiguille CED dans le centre tridimensionnel du DRG.
    REMARQUE : Étant donné que le DRG est une structure tridimensionnelle de taille et de forme variables, l’exposition du DRG doit être complète afin de placer avec précision la pointe de l’aiguille CED au véritable centre du DRG. Le véritable centre DRG est situé à l’intersection de ses trois axes anatomiques, à savoir l’axe antérieur à l’axe postérieur, l’axe latéral à l’axe médial et l’axe supérieur à l’axe inférieur.
14. Administrer 100 μL d’injectat par CED en utilisant un débit gradué et un volume de 3 étapes.
15. Délivrer 4 μl à 2 μL/min pour la première étape. Délivrer 8 μL à 4 μL/min pour la deuxième étape. Délivrer 88 μL à 8 μL/min pour la troisième et dernière étape.
    REMARQUE : Prévoyez une pause de 3 minutes entre les étapes et après l’étape finale pour permettre l’équilibrage de la pression.
16. Retirez l’appareil d’injection après l’étape d’injection finale et faites une pause de 3 minutes le long de son axe long dans un mouvement doux et doux.
    REMARQUE : Pour les solutions injectées incolores, un colorant coloré est inclus dans la solution à une concentration de 0,1 % poids/volume pour faciliter l’évaluation visuelle de la distribution du produit injecté. De plus, le colorant vital 4',6-diamidino-2-phénylindole (DAPI) est inclus dans la solution à une concentration de 0,25 μg/μL lorsque la conception de l’étude nécessite une évaluation histologique de la distribution des injectats.

1. Appliquez 3 cycles d’irrigation saline chaude sur le site chirurgical avant la fermeture pour mobiliser et rincer le site des débris, c’est-à-dire des fragments d’os. Utilisez l’aspiration pour récupérer le sérum physiologique et les débris.
   REMARQUE : Une hémostase méticuleuse est assurée lorsque l’irrigation reste claire. Les agents hémostatiques (éponge de gélatine) et le cotonoïde sont éliminés à ce moment. Assurez-vous que tous les matériaux et instruments ont été dégagés du site d’incision avant la fermeture.
2. Utilisez une technique à 3 couches pour la fermeture.
3. Suturez le fascia thoraco-lombaire à l’aide de 0 suture de manière simple, interrompue et non inversée. Placez un point tous les 5 à 8 mm pour obtenir une fermeture étanche.
4. Suturez le tissu sous-cutané à l’aide d’une suture 2-0 de manière simple, interrompue et inversée avec un point placé tous les 5 à 8 mm pour obtenir une résistance adéquate.
5. Fermez la peau à l’aide d’une suture 0 de manière simple, courante ou interrompue.
6. Utilisez un compteur d’aiguilles pour vous assurer qu’aucun objet tranchant n’est oublié.
7. Irriguez la peau avec une solution saline, séchez la peau et placez des bandes de pansement adhésives perpendiculairement à l’incision.
8. Placez de la gaze sur les bandes de bandage et fixez un dernier drapé adhésif antimicrobien à incise.

Matériaux

Liste des matériaux utilisés dans cet article

Nom	Entreprise	Numéro de catalogue	Commentaires
Aspirateur jetable et tubulure	Medline		DYND44703H-Button
switch crayon monopolaire électrochirurgical	Medtronic	E2450H-15
lame	Miltex	4-315	-
Gaze chirurgicale 11 lames	Miltex	4-311-4x4
	Dynarex	3262-Freer
élévateur, 5 mm	Medline		MDS4641518F-Bone
wax	Ethicon	W31G-Spurling
rongeur de disque intervertébral, 3 mm	Sklar	42-2852-Spurling
45 degrés, rongeur Kerrison à mordant, 2 mm	Medline	Rongeur
coudé MDS4052802-Leksell, 2 mm	Sklar	40-4097-Frazier
embout d’aspiration, 6 Fr	Sklar	50-2006-Frazier
d’aspiration, 10 Fr	Sklar	50-2010-Dandy
blunt crochet nerveux à angle droit	Medline		MDS4005220-Nylon
suture, 6-0	Ethicon	697G-22
Aiguille spinale à pointe Quinke	Halyard Health	18397-Tube
en polyéthylène, 5 pieds	Scientific Commodities	BB31695-PE/05-DAPI
	Sigma-Aldrich	D9542-Suture
en vicryl, 0	Suture Ethicon	J603H-Vicryl
, 2-0	Ethicon	J317H-Compteur
d’aiguilles	Medline
NC20FBRGS-Steri-strip fermeture cutanée, 1/2x4 pouce	3M	R1547	-

gauge